2025年下半年醫院健保額度爭取策略：區域性健保政策及額度空間

依照即將在2025年6月舉行的健保資源醫院管理會議及院長座談會前，亞洲灣醫智庫建議如果您的醫院希望在健保總額制度下爭取更多的額度，有幾項先驅資訊可以提供醫院經營管理層了解，醫院可以從以下幾個主要面向著手：

一、積極爭取「特定排除列計項目」的額度： 這些項目即使產生醫療費用，也不會直接計入您的醫院總額，因此您可以透過增加這些服務的量能來爭取額外的點數。根據最新的審查作業原則，這些項目包括：

• 生產服務：針對較去年同期申報點數的成長差值，可排除列計。

• 安寧療護服務：包含住院安寧、安寧共照、住院緩和醫療家庭諮詢費及預立醫療照護諮商費（ACP），其較去年同期申報點數的成長差值可排除列計。

• C肝全口服新藥治療：針對較去年同期收案人數的成長差值，每人可加計10,410點檢查費用予以排除。高屏業務組也持續提供資訊回饋與獎勵措施來推動C肝照護。

• 呼吸器依賴照護：對於慢性呼吸照護費用佔總住院費用50%以上的醫院，若收治病患接受緩和醫療或安寧服務的比率達標，可依成長差值予以加計，每季上限1,000萬點。

• 化療事審與急重症醫療服務：這類服務每季預算上限為1.3億點。

• 新增住診癌症手術：114年起，此項目亦納入化療事審與急重症醫療服務的定義中，可作為排除列計的範圍。

• CART藥品使用：每季前4例的藥品支付點數可全數排除，第5例起併入化療事審與急重症醫療點數差值計算。

• 病床擴增額度加計：醫院若擴增急性一般病床、精神急性一般病床或加護病床，且符合相關條件（如佔床率與品質管理指標），每季可額外獲得最高5,000萬點的排除列計額度。

• 急性後期整合照護計畫(PAC)案件醫療費用：這是一個新提案，建議將PAC案件醫療費用納入「特定排除列計項目」中，以鼓勵醫院積極參與照護分流並讓病患回歸社區，提升醫療院所執行PAC計畫的誘因。如果此提案通過，將是爭取額度的重要方向。

  
  

二、提升「品質指標達成率」以優化點值支付： 健保總額的支付比例會根據多項指標進行調整。達成品質指標可以提升您的醫院在分階支付中的「階1成長率」，從而獲得更高的點值支付，這實質上增加了醫院額度。

• 品質指標權重與項目：品質指標達成率最高可額外加計2%的成長率上限。醫院應根據自身層級（例如地區綜合及骨外科醫院）檢視並達成相關品質指標，例如糖尿病論質計酬方案收案人數、安寧療護照護人數、檢驗檢查結果上傳率、醫療影像上傳率等。

• 積極參與健保重要政策：

  • 慢性病照護獎勵方案：提升糖尿病(DM)照護率、醣化血色素(HbA1c)執行成效及眼底鏡檢查，並加強「全人全社區計畫」的參與及會員資料建檔。

  • C型肝炎照護政策：利用業務組提供的尚未篩檢名單，提升篩檢率及收案照護C肝病患。

  • 安寧療護利用率：推動ACP及提升死亡前安寧療護的利用率。

  • 居家醫療服務模式：擴大推動「在宅急症照護」(ACAH)計畫，並提升出院準備服務後的醫療銜接率。

  • 數位轉型：提升醫療資訊上傳率（目標≧98%），並加強虛擬健保卡「特定場域」的使用率。

    
    

三、增加「專任醫師及護理人力」： 如果您的醫院專任醫師及護理人員數量有所成長，且合理成長率高於區內level 1成長率上限，則可以獲得額外的「level1成長率加計」，最高可達3.0%。這意味著您的服務量在階1區間內會有更高的支付比例，有助於爭取更多額度。

四、善用「小型醫院費用波動調控機制」： 如果您的醫院當季申報的一般總額醫療服務點數在6,000萬點以下，且估算出的平均點值低於0.95，則有機會透過此機制被回補至0.95，每季預算上限為4,000萬點，單家醫院回補上限為250萬點。這對於小型醫院在點值波動時提供了一定的保障，間接穩定了可獲得的額度。

五、積極參與「風險調整移撥款」獎勵方案： 高屏區設有專款預算用於風險調整移撥款，旨在推動各分區資源平衡發展。這些款項會依據不同指標的執行結果進行獎勵。在114年度，高屏區分配預算為102,760,650點，規劃了10項指標，醫院應積極參與這些獎勵項目以爭取額外點數，例如強化轄區醫院轉診合作、慢性病照護獎勵、C型肝炎照護獎勵等。

六、精進醫療費用申報與管理，避免核減：

• 審慎評估處置合理性：例如對於養護機構住民的醫療費用，應審慎評估處置及收治住院的適當性，避免長期住院或頻繁門診。

• 正確申報項目：確保醫療服務的申報符合健保支付標準，避免將附帶處置或檢查另外申報（如乳房腫瘤組織檢查切片術、腹腔內膿瘍引流術、止血處置、血管整形術等案例中，有因不符規範而被核減的情況）。

• 重複用藥管理：善用健保署提供的重複用藥跨院提示API，減少非必要性用藥。

• 檢驗結果上傳合規：確保C型肝炎病毒HCV RNA、COVID-19檢驗結果、血色素(Hb)及癌藥基因檢測結果等，依規定上傳至雲端系統。未上傳者將不予支付並啟動核扣。

  
  

總結若醫院需要爭取更多健保額度，亞洲灣醫智庫建議區域內之醫院應積極合作推動分級醫療，並申報特定排除列計的服務項目，提高醫療品質指標達成率，並考慮增加醫師及護理人力以提升支付優勢。同時，小型醫院可以關注費用波動調控機制，並持續參與各項政策獎勵方案，並嚴格把關醫療費用申報的合理性，以減少核減，穩固實際收入。