掌握2025.Q3全國健保總額新規則鞏固個別醫院持續成長因子

亞洲灣醫智庫
9月5日
讀畢需時 4 分鐘

2025.09.03亞洲灣醫智庫－您健保營運策略的最佳夥伴

面對衛生福利部中央健康保險署「114年醫院總額醫療服務審查作業原則」的實施，是醫院總額季度全新的計算方式，將於9月初進行共管會議進行最終討論，並在月中核發2025.Q2各醫院健保款。這是醫院營運管理面臨新的規則與機遇。複雜的審查機制、多樣的計算因子，讓醫院在追求醫療服務品質的同時，也需要精準的財務與策略規劃。

亞洲灣醫智庫憑藉對健保政策的深入理解，為您提供專業分析與客製化策略，確保您的醫院在規範下持續穩健成長。

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一、深入解析您的健保總額成長率

您是否疑惑，在最新的審查原則下，醫院的健保總額成長率是如何計算的？我們將協助您釐清關鍵指標：

1. 基準值(0階)與成長率分析

基準值是衡量醫院總額收入的重要基礎。它根據基期門、住診一般服務總收入扣除特定金額並加上生物相似性藥費差額回饋點數後計算得出。
基準值成長率 則是依據「(各院申報當季門住診合計一般總額醫療服務點數 - 各院前一季排除列計總點數) ÷ 各院基準值(0階) - 1」的公式計算，精確至小數點後第一位。
對於新成立醫院，基準值(0階)將依其特約日與完整季申報資料，參考同規模醫院的平均每床醫療費用、佔床率及門診占比來協商議定。

2. 醫院合理成長率(B)的構成

您的醫院健保總額成長率並非單一數字，它由多個面向綜合評估：

醫療服務供給面成長率：考慮門診人數、人次、看診及專任醫師數、CMI（案件組合指數）等指標的成長。住診則考量住院人數、日數、護理人員數、平均每件住院日數達標情況及住診 CMI 等。
支付標準調整率：反映健保支付標準變動對收入的影響。
品質指標達成率：達成特定品質目標可獲得最高 2% 的成長率加計。

亞洲灣醫智庫透過專業數據分析，能為您的醫院精準計算上述各項指標，並評估您當前所處的審查分級（A至G級，或新成立/涉及違規/澎湖縣醫院的I、J、K級），進而了解隨機案件及CIS立抽案件的送審比例。

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二、提升醫院健保總額成長的策略

了解現狀後，關鍵在於如何提升成長率。亞洲灣醫智庫將引導您實施以下策略：

1. 優化品質指標，爭取成長加計

依據健保署政策方向、轄區目標、醫院歷史值及同儕值設定品質指標目標。
不同類型醫院（區域級以上、地區綜合/骨外科、婦產專科、精神專科）有其特定的必選與替代指標。例如，區域級醫院可關注「重度急救醫院3日內再急診率」、「糖尿病論質計酬方案收案人數」、「安寧療護照護人數」等。
新成立醫院自特約日起也需比照其他醫院訂定品質管理指標，並可透過指標達成結果減計超額點數。我們的服務：協助醫院選擇最適合的品質指標，規劃實施方案，並監測達成進度，以爭取最高的指標成長率。

2. 強化醫療服務供給，實現合理成長

積極提升門診就醫人數、人次及住院人數、日數。
增加專任醫師人數及護理人員數的成長。若醫院合理成長率(B)超出階1成長率上限(Y)，且專任醫師及護理人力有成長，醫院可獲得個別醫院成長率加計(C)，。
我們的服務：分析您的服務量與人力配置，協助規劃擴大服務範圍或提升服務效率的策略，以符合供給面成長的條件。